Nội soi sau phúc mạc qua ngã lưng hông trong điều trị sỏi tiết niệu tại Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương

Nội soi sau phúc mạc qua ngã lưng hông trong điều trị sỏi tiết niệu tại Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương - Võ Văn Quý Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi tiết niệu tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương, đưa ra các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 172 bệnh nhân sỏi được mổ bằng nội soi sau phúc mạc từ năm 2003đến 2010 tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương Kết quả: 164 bệnh nhân mổ thành công. 6 bệnh nhân chuyển sang mổ kinh điển. Thời gian mổ trung bình: 65 phút. Lượng máu mất 30ml. thời gian rút dẫn lưu hố mổ: 3 ngày. Rút ống thông niệu quản sau 7 ngày. Có 5 bệnh nhân tức ngực sau khi tê tuỷ sống. Kết luận: Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi tiết niệu cho kết quả tốt, an toàn, có thể thay thế cho mổ mở. Chỉ nên áp dụng gây mê nội khí quản cho phẫu thuật.

Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi tiết niệu tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương, đưa ra các yếu tố liên quan  tới kết quả phẫu thuật
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 172 bệnh nhân sỏi được mổ bằng nội soi sau phúc mạc từ năm 2003đến  2010 tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương
Kết quả: 164 bệnh nhân mổ thành công. 6 bệnh nhân chuyển sang mổ kinh điển. Thời gian mổ trung bình: 65 phút. Lượng máu mất 30ml. thời gian rút dẫn lưu hố mổ: 3 ngày. Rút ống thông niệu quản sau 7 ngày. Có 5 bệnh nhân tức ngực sau khi tê tuỷ sống.
Kết luận: Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi tiết niệu cho kết quả tốt, an toàn, có thể thay thế cho mổ mở. Chỉ nên áp dụng gây mê nội khí quản cho phẫu thuật.
 
Retroperitoneal laparoscopic for treatment stone of  kidney and upper urinary tract - Vo Van Quy
Objective: Assess results and relative factors of Retroperitoneal laparoscopic for treatment stone of  kidney and upper urinary tract. Materials and methods: 172 patients with stone of kidney and urinary tract have been treatment  at Transpotation Hospital since 2003 to july 2010. Results: 164 patients successful. 6 patients conversed to open. Operation time: 65 minuts. Estimated blood loss: 30 ml. Drain removed: 3 days. Stents removed after 7 days. 5 patients had chest pain with epidural anesthesia. Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy and ureterolithotomy had good results,safe, can take place for open surgery. General anesthesia should be apply for laparoscopic.
1. Đặt vấn đề:
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp, chiếm tỷ lệ 2 đến 3% dân số. Có nhiều phương pháp điều trị, bao gồm: điều trị nội khoa, ngoại khoa can thiệp bằng các phương pháp it xâm hại, phẫu thuật kinh điển.
Nội soi sau phúc mạc trong điều trị sỏi tiết niệu được Gaur báo cáo năm 1992[6] . Bệnh viện Giao thông vận tải bắt đầu áp dụng phẫu thuật  nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh tiết niệu từ năm2003, đến năm 2010 thực hiện 172 bệnh nhân lấy sỏi tiết niệu bằng nội soi sau phúc mạc qua ngã lưng hông, qua đây chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc qua ngã lưng hông trong điều trị sỏi tiết niệu tại bệnh viện Giao thông vận tải TW, Đưa ra các yếu tố liên quan  tới kết quả phẫu thuật .
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Đối tượng: 172 bệnh nhân sỏi tiết niệu trên được mổ bằng nội soi sau phúc mạc từ năm 2003đến năm 2010 tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương.
a. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Sỏi bể thận. Sỏi bể kèm sỏi nhỏ các đài thận. Bể thận trung gian hoặc bể thận ngoài xoang.

- Sỏi niệu quản đoạn thắt lưng.
- Phẫu thuật lần đầu.
b. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc tán sỏi ngược dòng.
- Tiền sử phẫu thuật tại khoang sau phúc mạc định can thiệp.
- Chống chỉ định gây mê cho phẫu thuật nội soi.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch thận mất chức năng.
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả không đối chứng.
c. Phương pháp mổ:
- Vô cảm: Nội khí quản. Hoặc tê tuỷ sống.
- Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng cổ điển với một gối độn eo lưng. Bàn mổ được gấp khoảng 10- 150 ngang mức háng.
- Cách bóc tách sau phúc mạc và đặt trocars:
Có 2 cách: Bơm bóng, không bơm bóng.
+ Bơm bóng: Rạch da ngay dưới xương sườn 12 trên đường nách sau, dài 1,5 cm,tách cân cơ lưng, dùng ngón tay bóc tách khoang hông lưng trước. Sau đó dùng bóng cao su đặt vào khoang cạnh thận sau, bơm khoảng 300- 400 ml khí để bóc tách khoang sau phúc mạc.Sau đó xì hơi và lấy bóng ra. Đặt trocar đầu tiên vào vị trí này. Bơm hơi CO2 với áp lực 12mmHg.
Đặt ống soi, dùng ống soi đấy tiếp những vùng mỡ cạnh thận để làm rộng thêm khoang làm việc. Sau đó đặt các trocars khác dưới màn hình, cách phân bố các trocars và dụng cụ theo Abbou: Hai trocar 10mm và 5mm cho người mổ chính (đường nách sau). Một trocar ngay trên đường nách giữa, tạo nên tam giác thao tác: Đặt ống soi ở trocar này. Một hoặc 2 trocar dành cho người phụ đặt ở đường nách trước.
+ Không bơm bóng: Rạch da theo vị đường nách giữa cách mào chậu khoảng 2cm, tách cơ chéo và cơ ngang, vào khoang sau phúc mạc. Dùng ngón tay tách khoang sau phúc mạc, chọc các trocar theo hướng dẫn của đầu ngón tay. Vị trí trocars, dụng cụ như bơm bóng.
- Bộc lộ niệu quản, bộc lộ bể thận, mở bể và hoặc mở nhu mô, mở niệu quản nếu sỏi niệu quản, lấy sỏi. Đặt dẫn lưu thận niệu quản. Khâu kín vết mổ.

-         Đánh giá kết quả:
+ Thành công: Áp dụng được phương pháp.
+ Thất bại: Chuyển sang mổ mở.
+ Xử lý số liệu: Thống kê Y học.
3. Kết quả:
- 172 bệnh nhân, bao gồm 102 nam (59,3%), 70 nữ (40,7%). Độ tuổi trung bình: 45,21 (Cao nhất: 69, trẻ nhất: 25).
- Vị trí sỏi: Sỏi bể thận: 54 (31,4%), sỏi nệu quản:100 (58,2%). sỏi bể kết hợp trong đài thận: 7 (4%).Sỏi niệu quản kết hợp trong đài thận: 11 (6,4%)..
- Vô cảm: Tê tuỷ sống: 16 bệnh nhân (9,3%) . Nội khí quản: 156 bệnh nhân (90,4%).
- Bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc: 58 (33,7%). Không bơm bóng: 114 (66,3%).
- Tràn khí dưới da: 5, tự hết ngay sau mổ.
- Mở bể kèm mở nhu mô lấy sỏi: 6 (3,5%)). Mở bể kèm tạo hình khúc nối bể thận- niệu quản: 2 (1,2%).
- Thời gian mổ: Trung bình 65 phút ( ngắn nhất: 45 phút, dài nhất: 120 phút).
- Lượng máu mất < 30 ml. Giảm đau chỉ dùng 2 ngày sau khi mổ. Sau 2 ngày bệnh nhân bắt đầu ăn. Rút sonde niệu quản sau 5- 7 ngày. Ra viện sau 5- 7 ngày.
- Kết quả: Thành công : 166 bệnh nhân (96,5%). Thất bại : 6 bệnh nhân (3,5%) do không tạo được phẫu trường nội soi.
4. Bàn luận:
- Nội soi sau phúc mạc góp phần giảm bớt tỷ lệ mổ mở.Với kết quả qua 172bệnh nhân lấy sỏi tiết niệu sau phúc mạc, chúng tôi đưa ra một số nhận xét sau:
+ Bệnh nhân phẫu thuật chủ yếu ở tuổi lao động. Nội soi sau phúc mạc đã giúp cho bệnh nhân nhanh chóng trở lại lao động và sinh hoạt bình thường.
+ Chỉ định: Cũng như Saussine và tác giả khác[1;3;5;8;9] áp dụng nội soi sau phúc mạc trong điều trị sỏi tiết niệu khi các phương pháp điều trị it tổn thương khác không có chỉ định hoặc thất bại ( Tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi ngược dòng, tán sỏi qua da). Hoặc khi có chỉ định lấy sỏi kèm theo sửa chữa các bệnh lý khác như: Bệnh lý của bể thận niệu quản, các bất thường khác mà cần phải quan sát và xử trí.
+ Vô cảm: Các tác giả đều gây mê nội khí quản cho phẫu thuật nội soi sau phúc mạc [1] [2] [6] [9],. Chúng tôi Tê tuỷ sống cho 12 bệnh nhân mổ sỏi niệu quản, trong đó 5 bệnh nhân ( 44%)có cảm giác tức ngực, khó thở trong quá trình phẫu thuật, mặc dù không có biến đổi P(et) CO2, và  trên điện tim. Vì vậy chúng tôi không tiến hành tê tuỷ sống cho bệnh nhân tiếp theo.
+ Về tạo khoang sau phúc mạc: Kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc kiểu Gaur cho 57 bệnh nhân [7]; 115 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật ngón tay trỏ, đều có thời gian phẫu thuật tương đương nhau. Nhưng chúng tôi chỉ áp dụng kỹ thuật ngón tay trỏ sau khi  thành thạo bằng kỹ thuật bơm bóng sau phúc mạc. Sau khi tạo khoang sau phúc mạc, dựa vào các mốc giải phẫu như cơ đái chậu, tình mạch chủ, tĩnh mạch tinh đối, bộc lộ niệu quản, bộc lộ bể thận, bộc lộ thận, mạch thận nếu cần thiết. Còn nếu không tạo được trường mổ sau 15 phút bóc tách chủ trương chuyển sang phẫu thật mở để an toàn cho phẫu thuật.
+ Về xử trí trong phẫu thuật: Trên nguyên lý và cơ sở là phẫu thuật kinh điển được áp dụng cho phẫu thuật nội soi nội soi, nhưng mỗi phẫu thuật viên có một cách áp dụng khác nhau[1], [2] [4] [8] [9]với chúng tôi, tuỳ theo bệnh lý: với sỏi vị trí nối bể thận- niệu quản, đều bóc tách từ niệu quản lên, gỡ dính bể thận và niệu quản, nếu hẹp chỗ nối, chúng tôi tạo hình Y- V. Nếu sỏi nhỏ kèm theo trong đài thận mà nhu mô thận dày, chúng tôi chủ trương bơm rửa.Nếu nhu mô mỏng, mở nhu mô thận lấy sỏi. Dùng dao lạnh khi mở bể thận và niệu quản .Ống thông bể thận- niệu quản 6 Fr có guide wire dẫn đường nên đều đặt thành công.
- Kết luận: Nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi tiết niệu tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương cho tỷ lệ thành công cao: 96,5%. Không có biến chứng trong và sau mổ. Nên áp dụng gây mê nội khí quản cho phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
Tài liệu tham khảo
1. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp, Lê Văn Nghĩa, Vũ Văn Ty (2003), “Một số phẫu thuật niệu khoa qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bình dân trong hai năm 2001-2002”, Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 7, trang 21-26.
2. Chander J, Suryavanshi MLal P,SinghL,and RamtekeVK (2005), “Retroperitoneal pyelolithotomy for management of renal calculi”,JSLS,  vol. 9, pp. 97-101.
 
3. Clayman RV, Castaneda-Zuniga WR (1984). “Rigid and flexible nephroscopy In: Techniques in Endourology: A Guide to the Percutaneous Removal of Renal and Ureteral Calculi”, Chicago, Ill: Yearbook Medical, pp.153.
4. Đoàn Trí Dũng (2003), “ Một số nhận xét về phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi qua ngã nội soi sau phúc mạc”, Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 7(1), tr.12-15,
5. Desai RA, Assimos DG(2008), “Role of laparoscopic stone surgery”, Urology, vol.71(4), pp.578-80.
 
6. Gaur DD (1995), “Retroperitoneal surgery of the kidney, ureter and adrenal gland”,Endosc Surg Allied Technol, vol. 3, pp. 3-8.
 
7. Gaur DD,  Rathi SS,. Ravandale AV and. Gopichand M (2001), “A single-centre experience of retroperitoneoscopy using the balloon technique”, BJU International, Vol.87(7), pp. 602-606.
8. Rodrigo S. Soares, Pedro Romanelli, Marcos A. Sandoval, Marcelo M. Salim, Jose e. Tavora, david l. Abelha (2005), “Retroperitoneoscopy For Treatment Of Renal And Ureteral Stones”,Int Braz J Urol,vol. 31,pp. 111-6.
9. Saussine C (2004), “Laparoscopic management of urolithiasis”, Epublication: WeBSurg.com, vol. 4(11).